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    我國翼狀胬肉圍手術期用藥專家共識
    2018-02-26 16:04:18   來源:中華眼科雜志    點擊:
        翼狀胬肉是一種以瞼裂區增生肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織橫跨角膜緣長入角膜為主要特征的良性增生性眼表疾病[1]。作為我國常見的眼表疾病,翼狀胬肉除了影響美觀,還可導致眼部不適、視力下降、眼球運動障礙等。翼狀胬肉的發病機制目前尚不明確,手術是唯一的有效治療方法。臨床常用術式均以切除翼狀胬肉為基礎,并聯合自體結膜移植、角膜緣干細胞移植、羊膜移植等[2]。
     
        除了手術操作,圍手術期的處理也是翼狀胬肉切除手術成功的重要因素[3]。然而,翼狀胬肉圍手術期藥物治療方案目前尚無統一標準。為了規范翼狀胬肉圍手術期用藥,根據我國翼狀胬肉的治療現狀,并結合國內外研究成果,亞洲干眼協會中國分會以及海峽兩岸醫藥交流協會眼科專業委員會眼表與淚液病學組經過認真、全面、充分地討論,對翼狀胬肉圍手術期用藥基本原則及方案達成了以下共識,以供眼科醫師在臨床工作中參考使用。
     
    一、翼狀胬肉圍手術期的概念
        不同患者翼狀胬肉切除術后的復發時間不同,而圍手術期的定義是指從確定手術至與本次手術相關治療基本結束為止的一段時間,包括術前準備、術中操作、術后角結膜創面愈合及眼表炎性反應基本消退的全過程。因此,本共識定義圍手術期的時間為術前3d至術后1個月。
     
    二、翼狀胬肉圍手術期用藥的目的
        翼狀胬肉圍手術期用藥的目標:預防感染、減輕術后炎癥性反應、促進角結膜創面修復、防止復發、減少并發癥及提高患者的視功能和舒適度。
     
    三、翼狀胬肉圍手術期用藥的種類
        翼狀胬肉圍手術期用藥的主要種類包括預防感染的抗菌藥物、抑制炎性反應的糖皮質激素和非甾體類抗炎藥物、促進角結膜上皮修復藥物、抑制細胞增殖的抗代謝藥物及改善與穩定淚膜的人工淚液等。鎮靜麻醉用藥不在本共識中討論。
     
    (一)抗菌藥物
     
        應用抗菌藥物預防感染是保證翼狀胬肉切除手術成功的重要措施。一般以局部應用抗菌藥物為主,只有在特殊情況下才全身應用抗菌藥物。目前眼科臨床常用的局部抗菌藥物包括氨基糖甙類和氟喹諾酮類。氨基糖甙類有0.3%妥布霉素等,氟喹諾酮類有0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星等。
     
    (二)抗炎藥物
     
        翼狀胬肉圍手術期使用的抗炎藥物主要包括糖皮質激素和非甾體類抗炎藥。
     
    1.糖皮質激素:翼狀胬肉切除術后數小時內便出現炎性反應,應用糖皮質激素抗炎可減輕局部滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應,從而改善患者紅、腫、熱、痛等癥狀。除了抗炎作用,糖皮質激素還可以抑制毛細血管和成纖維細胞增生,防止肉芽增生、粘連及瘢痕形成,進而預防翼狀胬肉復發。
     
        各種糖皮質激素具有不同的抗炎活性,需要根據翼狀胬肉切除術后炎性反應的嚴重程度而選擇。術后初期多選用抗炎活性強的糖皮質激素滴眼劑[4],如0.1%地塞米松、1%醋酸潑尼松龍。待眼表炎性反應減輕后,宜選用抗炎活性較弱的糖皮質激素滴眼劑,如0.5%氯替潑諾、0.1%氟米龍。使用期間需定期復查眼壓、視力等,避免出現糖皮質激素性青光眼和白內障等并發癥。對于術后發生感染、角鞏膜融解壞死或角膜上皮遷延不愈的患者,應謹慎使用。
     
        翼狀胬肉切除術后常用的復方制劑主要為抗菌藥物與糖皮質激素的混合劑。在應用此類藥物時,同樣需要關注糖皮質激素的不良反應,嚴格控制使用的時間和頻率。
     
    2.非甾體類抗炎藥物:非甾體類抗炎藥物主要通過抑制環氧酶生成前列腺素,而抑制翼狀胬肉切除術后的炎性反應。術后局部應用非甾體類抗炎藥物,不僅可以抑制炎性反應,還具有鎮痛的作用,可緩解患者的不適癥狀。非甾體類抗炎滴眼劑有0.1%雙氯芬酸鈉、0.1%普拉洛芬、0.1%溴芬酸鈉等。在出現角鞏膜融解壞死時應慎用此類藥物。
     
    (三)抗代謝藥物
     
    1.絲裂霉素C:
    主要通過與DNA分子的雙螺旋形成交聯,破壞DNA的結構和功能,從而抑制增殖期DNA復制,對增殖各期中的細胞均具有抑制和殺傷作用。翼狀胬肉切除術中應用絲裂霉素C,可抑制結膜下纖維組織和血管增生,減輕瘢痕形成,最終達到降低翼狀胬肉復發的目的。絲裂霉素C有較強的毒副作用,應用不當可引發嚴重并發癥,如繼發性青光眼、白內障、虹膜炎、鞏膜融解及角膜穿孔等[5]。應特別關注抗代謝藥物的不良反應。對于年輕近視眼患者、多次眼部手術的老年人、結膜較薄者、中重度干眼患者、角結膜上皮病變患者,均應慎用。
     
    2.5氟脲嘧啶:曾應用于翼狀胬肉切除術,用法多是在結膜下注射1~3mg/次,共2~4次。但效果需要進一步評價。
     
    (四)人工淚液
     
        人工淚液可潤滑眼表面,促進翼狀胬肉切除術后淚膜修復,減輕患者不適癥狀,還可以稀釋眼表的可溶性炎癥介質[6]。人工淚液包括聚乙二醇、玻璃酸鈉、纖維素類及聚乙烯衍生物等滴眼劑。此外,血清、小牛血去蛋白提取液,含維生素A、生長因子及脂質的人工淚液,也有一定的應用價值。
     
    (五)其他
     
        翼狀胬肉切除術后無須使用止血藥物。在1%利多卡因溶液中按1:200000~1:400000加入0.1%腎上腺素溶液,術中局部應用可收縮結膜血管,起到止血作用,但應充分認識到其止血作用的暫時性,且閉角性青光眼、心功能異常及高血壓患者應慎用。纖維蛋白膠可代替縫線固定結膜移植片或羊膜,縮短手術時間,緩解患者疼痛感[7]。干擾素,免疫抑制劑如環孢素、他克莫司,抗腫瘤藥物如噻替哌、平陽霉素等,也曾應用于翼狀胬肉圍手術期,但效果尚不明確,需要進一步評價。
     
    四、翼狀胬肉圍手術期用藥的方法
    (一)手術前

     
        翼狀胬肉切除術為擇期手術。排除患者過敏藥物后,術前1~3d應用單種抗菌藥物滴眼劑預防感染;而翼狀胬肉肥厚且充血嚴重者,可應用抗炎藥物或復方制劑減輕炎性反應。
     
    (二)手術中
     
        常規沖洗結膜囊。術中除使用棉簽或紗布壓迫、電凝、電透熱等方式止血外,還可應用1:200000~1:400000腎上腺素溶液局部止血。
     
        由于自體結膜移植可使翼狀胬肉切除術復發率降低,故隨著其在臨床的廣泛應用,抗代謝藥物僅應局限用于翼狀胬肉高危復發人群[8]。其濃度與時間的選擇須根據翼狀胬肉的大小、患者的具體情況綜合考量。常用濃度為0.02%~0.04%,使用時間一般初發翼狀胬肉為2~3 min,復發翼狀胬肉為3~5 min。隨后用100ml以上的平衡鹽溶液沖洗藥物接觸區域,以減少其在眼表面的殘留。
     
        翼狀胬肉切除術畢應用抗菌藥物(或抗菌藥物和糖皮質激素的復方制劑)滴眼劑和佩戴治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡),或應用抗菌藥物(或抗菌藥物和糖皮質激素的復方制劑)眼膏包眼。

     
    (三)手術后
     
    1.預防感染:應用抗菌藥物滴眼液及眼膏,2~4次/d,可用至上皮完全愈合為止。對于合并感染的患者,則需要選擇微生物敏感抗菌藥物,具體治療方法參照感染性角膜炎的診治原則。
     
    2.緩解疼痛:應用非甾體類抗炎滴眼劑、纖維蛋白膠及治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡)等,有助于緩解術后疼痛。
     
    3.減輕炎性反應:術后第1~3天角膜上皮修復后,應用糖皮質激素和(或)非甾體類抗炎滴眼劑,或應用抗菌藥物和糖皮質激素復方滴眼液及眼膏,藥物的抗炎活性、濃度逐步減小,用藥頻率逐步減少,直至眼表炎性反應消失。
     
    4.促進修復:對于術后出現角膜干凹斑、鞏膜小凹、上皮持續不愈,尤其合并糖尿病的患者,可給予人工淚液、血清類制劑、生長因子等滴眼劑,或者通過佩戴治療性角膜接觸鏡(繃帶鏡)促進角膜上皮愈合。
     
    5.預防復發:僅針對翼狀胬肉切除術后復發可能性較大且無應用絲裂霉素C禁忌證的患者。在角膜上皮完全愈合后應用0.02%~0.04%絲裂霉素C,需要警惕藥物相關并發癥并關注應用時間,一旦發生并發癥,應及時降低藥物濃度、減少用藥頻率或停止用藥。
     
    6.防治鞏膜壞死:翼狀胬肉切除術中過度燒灼、應用抗代謝藥物,術后鞏膜暴露及合并全身免疫功能異常者,可發生鞏膜融解壞死[9]。出現鞏膜融解壞死應立即停用糖皮質激素和非甾體類抗炎藥物,或減少用藥頻率,酌情應用免疫抑制類滴眼劑。對于鞏膜壞死藥物治療無效,鞏膜壞死持續加重、即將穿孔或已發生穿孔者,則需要進行手術治療。
     
    7.合并角膜移植對于翼狀胬肉多次復發、瞼球粘連、視軸角膜基質混濁者,若行翼狀胬肉切除聯合板層角膜移植術,術后須按照《我國角膜移植手術用藥專家共識(2016年)》提供的方法預防免疫排斥反應[10]。


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